精神醫學中的醫事人員

名醫許森彥醫師,是精神醫學中的醫事人員之一

精神醫學中的醫事人員包含精神科醫師、精神科護士、臨床心理師以及職能治療師,另外尚有以精神科為專長之社會工作師或社會工作員等之專業人員。

台灣的精神科醫師,在大學醫學系(7年制)、或者學士後醫學系(5年制),完成一般醫學訓練、通過醫師國家考試後,選擇精神醫學專科3年6個月的訓練,期滿通過專科醫學會審核並得到認證之醫師,能使用包括藥物與心理治療等方式來協助精神疾患。精神科醫師在訓練階段,除了生物精神醫學,也必須接受心理治療(如:精神分析(psychoanalysis)、動力取向心理治療psychodynamic psychoterapy)、認知行為治療cognitive-behavior psychotherapy)、團體心理治療等)的訓練,並使用於他們的臨床服務中。精神科醫師所受的生物醫學及精神藥理訓練是他們和臨床心理師及其他治療師有所區別之處。

資料來源:維基百科

下一篇許森彥醫師專訪[台南]

普栓達的副作用

最近有一個抗凝血劑的新藥叫做普栓達,因為有些副作用的報導,導致民眾害怕不敢繼續服用藥物。

衛生署食品藥物管理局12日表示,今年7月核准用於「預防非瓣膜性心房纖維顫動病患發生中風與全身性栓塞」的新一代口服抗凝血劑普栓達,由於出血風險為所有抗凝血劑已知的不良反應,提醒醫師使用dabigatran成分藥品須注意出血之風險。

美國FDA於7日時發表聲明深信dabigatran提供臨床上重要的效益,提醒醫師使用時謹遵藥品仿單建議,並強調病患不應該擅自停藥以避免發生更嚴重的中風事件。

 

延伸閱讀:普栓達腎臟代謝

許森彥醫師專訪[台南]

第一次拜訪許森彥醫師,除了覺得診間環境相當舒適以外,給我留下深刻印象的就是許醫師的護士小姐親切有禮,在我跑過台灣數百家診所的經驗中,是相當難得的。覺得許醫師能夠讓底下的人有教養,本身一定也是個相當不錯的醫師,所以想替許醫師做個專訪,原本許醫師婉拒,但我希望讓更多台南民眾知道這樣的好醫師。於是做了簡單的訪談。

問:您當初為何想投身醫師的行列?是自己的想法還是家人給的建議?
答:以前台灣社會的看法,成績不錯的就會去考醫學院,但是我自己的興趣是在文科方面,例如:歷史文學,但是考量現實的狀況,便選擇另外的興趣,生物學相關科系來就讀。

問:您在當初選擇身心(精神)科的時候,是什麼樣的念頭?畢竟身心(精神)科當年並不是那麼熱門的科目。
答:選科的時候其實是醫學系畢業後,服兵役時的決定。那時候才確定選身心(精神)科,因為我前面說過對於人文方面非常有興趣,所以才會在眾多專科之間投身這個領域。

問:當初是什麼樣的念頭讓您出來開業?
答:會出來開業,是因為醫療環境的變化,大概是我開業前一兩年。民國100年左右,因為醫院評鑑的制度改變,所以有較多的精神科醫師都從醫院裡面出來開業,也會有比較大的發展空間。

問:精神科的病人算是比較難處理,您覺得會特別辛苦嗎?
答:其實我們在醫院裡面和開業所碰到的病患是不太一樣的,在醫院裡面碰到的都是比較重症,例如躁鬱症,嚴重憂鬱症,酒癮,尤其是很多住院患者特別多酒癮患者。
那時候印象在教學醫院,病患對於我們還是特別尊敬,雖然是教授分享給我們的,但是感覺上和病患之間有一種很清楚上下位階關係。後來到了財團法人醫院,這樣的關係就慢慢模糊了,尤其有些病人會來收集安眠藥,形形色色的病人都有。等到開業以後,又更不一樣,就診個案多半是失眠,幾乎可以佔到八九成。當然失眠有很多原因,但是都會來精神科求診。

問:那您會覺得開業比待在醫院輕鬆嗎?
答:剛剛說過開業的病人雖然較少重大精神病患,大都是輕症個案,但輕症不等於輕鬆,因為輕症的處理方式,可能相對於重症,在藥物方面以外,反而要花更多的力氣處理個別的人格、家庭及社會適應問題。以前重症就是給藥物控制病情,家屬和病患的期待也大概就是這樣。但是輕症患者的期望者會高出很多,會讓我們必須花更多的心思,去照顧這些病患。

問:您有專門對南科人開設門診,這些科技人的問題是否和一般人不同?
答:其實這個部分是一個因緣,因為當時在奇美醫院服務的時候,醫院派我去南科駐診。後來也跟他們合作做了不少研究,甚至我研究所的論文也是跟這部份有相關。
在南科園區就業者比較特殊的問題在於工作上的輪班,其實輪班對於我們的身體或者心理都會產生很大的問題,或是整個社會生活的適應,但是國內並沒有很多這樣的研究去探討這樣的情況。大概有1/4的人口是不適合做這類輪班的工作,因為他的生理時鐘比較固著。在輪班的過程中,會產生很多持續性的睡眠障礙或者是情緒上的不舒服,以及相關的這種身體與心理疾病。

問:那這些人會轉換職業或者繼續忍受。
答:有些公司遇到這樣的患者,會幫他們調職位,轉到不需要輪班的職位。但是如果碰到公司剛好沒有這樣的職缺,那病患只好選擇離職或是長期吃藥。

問:您對現在身心(精神)科診所越開越多。是否表示民眾壓力越來越大?
答:就醫方便以及民眾對身心(精神)科的接受度越來越高,也都造成就診的人口越來越多。但我覺得現在和以前的時代,最大的差別在於失去希望和意義,我們小時候的生活雖然沒有很富裕,我們的生活目標在於就是去翻轉這個社會階級的狀況,但是現在的人在生活中看不到這樣的希望,找不到努力的意義。

問:您在行醫這麼多年,有沒有令您印象深刻的案例?
答:有一些患者,來就診的症狀,很類似精神疾病的症狀,例如:失眠,精神很差,或者身體有慢性疼痛。但是他其實不是精神科的問題,在看診的過程中,我們會發現他可能是其他科別的問題,以前在醫院的時候,如果有這些懷疑,會推薦抽血檢查,但是開業之後,反而因為沒有足夠的儀器,而無法立刻得知病人的真正問題。
例如:SLE(紅斑性狼瘡),因為全身疼痛,而其他的科別沒有注意到,最後因為都看不好,而流浪到精神科來。還有糖尿病和高血壓也很多在隱藏在精神科病患中,例如糖尿病,壓力會讓血糖居高不下,很多病患因為處在壓力之下,而導致糖尿病爆發。

比如說精神病患很多有酒精成癮的問題,而酒精又會破壞胰臟,所以也不少病患是喝酒喝到糖尿病。我們常常看到精神科這個領域,如果我們把一些失眠或者壓力狀況改善以後,藥物的用量甚至可以減少,連高血壓也是。
自體免疫和壓力關係也很大。我有一個圖,自律神經失調,免疫系統、內分泌。這三個的關係是非常密切。

解釋引自許醫師網站:http://www.nicemind.tw/
在這張圖中,壓力(指所有可能威脅生物恆定性的內外刺激)是核心,壓力的出現啟動生物體內用來調節生物恆定性的三大系統(自律神經系統、內分泌系統、免疫系統)。一旦壓力過於巨大,或是壓力持續太久,超過系統所能承受的範圍,那人體就會開始出現病徵,就像機械過熱會當機。而精神科醫師比較熟嫻的是自律神經系統,除了用藥物調節控制自律神經系統的功能,還可以藉由肌肉放鬆訓練等技術來達成這個目的。

但問題的核心是個體對壓力的『感受性』,就好像有人在考試前會失眠,甚至腹瀉,有人卻可以泰山崩於前而面不改色。這種感受性有一部份是遺傳體質決定,一部份是後天的個性及習慣決定。體質的部分我無能為力,但個性與習慣卻可以透過各式心理治療達成一種『自覺』,從而進行改變。這是我認為在藥物治療之外,心身症能否痊癒的關鍵。所以我在診治病人的過程中,總是希望在有限的時間內能多瞭解病患的成長經驗與處世態度,這算是本診所的另一個特色吧!

延伸閱讀:壓力是健康的第一號殺手阿扁的醫療人權四成憂鬱其實是躁鬱面具全台抗憂醫師

曾繁英醫師專訪[高雄]

會想要訪問曾繁英醫師,是因為看到嬰兒與母親的報導,讀者推薦的好醫師系列,所以和曾繁英聯絡,他居然還不知道自己有會被讀者推薦,趁著南下高雄的時間,和曾醫師簡單做了以下的訪問。

問:請問曾醫師當初為何會選擇醫師當做職業。
答:因為我是在雲林縣的鄉下長大,在小鎮上,醫師是一個相當受人景仰的職業,社會地位相當高,有點像地方的領袖和士紳,加上當初高中念台中一中,同學多是念丙組,所以很順理成章的就考上醫學系。念醫的好處一方面可以救人以外,還可以照顧自己和家人的健康。

問:曾醫師您是雲林人,為何選擇到高雄執業?
答:雖然當初我在台北長庚接受小兒科醫師的訓練,但是剛好當初高雄聖功醫院要發展小兒科,所以我就到了高雄。

問:現在健保實施以後,其實年輕醫師都不太願意擔任小兒科醫師,您的看法如何?
答:想起當初申請住院醫師的時候,內外婦兒是所謂的四大科,都是非常熱門的選項,我記得申請長庚的考試,報考六十個人,只有錄取六個人,能考上的都是菁英。我們會選擇小兒科還有一個原因,就是小兒科會碰到的疾病,都是比較容易痊癒的。例如:過敏之類。當然病人因為疾病改善,所給的回應比較正面。現在小兒科不熱門的原因,可能因為少子化,病人變少以後,病患的父母會給比較多的壓力。

問:曾醫師,在小兒科的疾病裡面,您比較擅長哪些疾病?
答:在完成小兒科專科醫師訓練以後,還要選次專科的時候,我選的是過敏免疫,在這個領域裡面,氣喘,異位性皮膚炎,過敏性鼻炎。我們可以給病患在這方面更好的照顧。

問:曾醫師,在您行醫過程中,有什麼疾病是越來越多的?
答:我們在觀察氣喘這一塊,在早年的話,盛行率都在5%以下,但是在文明度高的國家,因為污染原增加,造成過敏疾病這幾年來提升不少。

問:在健保實施以後,您覺得醫師的角色有沒有發生什麼變化?
答:在我們初行醫的時候,醫師說的話很有份量,但是隨著媒體的炒作,加上少數某些醫師真的有做錯事,被放大以後,醫師和民眾之間的信任度降低,醫病關係變得緊張,以前醫師很少在上法院的,但現在常有醫師上報紙頭條。當然病患的要求也會讓醫師更謹慎,但是也的確讓醫師和民眾的信任度不同以前。

問:您覺得健保對醫療行為有產生不良的影響?
答:如果以社會保險的角度來看,對一些比較弱勢的民眾的確有正面的幫助,但是因為健保是一個固定的大餅,每個科別都要搶資源,勢必有些科別會受限,對於用藥的確有受限,的確讓醫師有綁手綁腳的感覺。

問:對於畢業生來說,曾醫師有沒有什麼建議?
答:以前有一個俚語說:第一賣冰,第二做醫生。那種燦爛的時代應該已經消失了,對於正在這條路的準醫師來說,大富大貴已經不可能了。從事這個行業要真的有熱情,收入只會比一般人好一點,但是付出卻比一般人多很多,基本上醫師還是一個不錯的行業,我們最重要的回饋,是來自於病人的感激。

問:曾醫師在行醫過程中,有何難忘的事情呢?
答:我曾經過醫學中心治癒過一個七八歲的腦膜炎病人,到現在為止,每年都從山地上寄來一盒梨子,到現在都沒有停止過,他認為我對他有救命之恩。

問:如果再讓您再選擇一次,您還會選擇醫生這個職業嗎?
答:回首醫師這個行業,我覺得相當好,可以讓我懂得如何照顧家人和周遭的人。

曾醫師獲選媽咪與寶貝推薦的百大良醫,曾繁英小兒科診所位於高雄市自立一路267號,電話:07-3111048

 

賴仕涵醫師推薦[台北]

今天要介紹的一位身心科醫師,是敦南心診所的賴仕涵醫師.

會認識賴醫師,實際上是非常巧合的,第一次看到這診所是因為去參加若水舉辦的課程,我從信義路走往基隆路上,走到靠近和平東路的時候,看到招牌,發現在居然診所開在巷子裡,當時就覺得這醫師有意思,雖然開在這種地段,巷子會比較便宜,但是這樣不容易看見,應該開在馬路這邊的二樓,能見度高,又有隱私,對於這方面的病人可能會比較好;後來在網站上的Adsense廣告,也常出現賴醫師的廣告,就好奇點進去賴醫師的網站,發現和一般的網站不同,文章寫的很有質感,不會有老王賣瓜之嫌,但是當時並沒有仔細把文章好好看一遍,巧的就是大約過了一個月,有個網友加入我的MSN和我聊了起來,然後提到他本身是憂鬱症患者,他也是給賴醫師看的,不過是在其他的地方看自費的門診.對賴醫師開始產生興趣,怎麼會這麼巧,一個隱身於巷弄的醫師,懂的用網路行銷自己,的確是不簡單.

後來有機會和賴醫師碰面以後,發覺他是個很特殊的醫師,特殊在於他的執著,當然這是我個人的感覺啦,他看診的方式不會一成不變,大家可能有個經驗,有些醫師可能從不抬頭看你,有些醫師屬於三娘教子型,但是賴醫師會先仔細聽你的症狀,然後再慢慢的引導你,基本上他的治療方式比較屬於心靈開發類型的,他引導你自己找答案,而不是把答案直接丟給你,第一次接觸到賴醫師,可能會覺得他比較內向,但是其實這是身心科醫師應該有的態度,很多這方面的病患非常敏感,如果醫師表現出冷漠或是開朗的個性,有時候會對病人造成刺激,所以在許多細節上,賴醫師的確非常不錯.

現在的診所都不好經營,雖然賴醫師有在其他地方看自費門診,但是賴醫師不會用力跟你推薦,每次看診也都一定會有充足的時間,不用漫長的等待或是趕鴨子,好笑的是有時候賴醫師還會推薦一些其他的療法,說也可以到其他有這方面儀器的診所看看,這在一般醫師認為自己最行的態度不同.

最後提一下賴仕涵醫師的專長,除了常見的憂鬱症和躁鬱症以外,對於自律神經失調也有一些獨到之處,還有賴醫師的用藥都幾乎使用原廠,也就是幾乎賺不到藥價差,現在這種怪咖也實在不多了.

 

地址:台北市樂利路109號1F

附註:賴醫師部落格

 

專訪謝中孚醫師

大概跟很多人一樣,當醫生都是因為要賺錢,賺很多的錢,然後又有社會地位,謝醫師坦言當初也是和大家的想法一樣,以為當醫師應該是將來最好的一條路了,一方面家族裡面很多醫師,外祖父和舅舅也是醫師,所以也就順其自然去考醫學院;只是當畢業以後投入醫療工作,才發現好像從外面看和進入白色巨塔之後,好像兩個完全不一樣的世界。

在台灣有個怪異的現象,就是西醫說中醫不科學,中醫說西醫害死人;能夠拋開成見集兩種醫療型態的醫生並不多見,醫師念的雖然是西醫的醫學院,對中醫很早就有接觸,但是執業之後深感西醫的不足(或是健保的設限),兩年前下定決心結合西醫與針灸,因為是神經內科的醫師,學起穴位來,更是駕輕就熟,結合中西醫的手法,是可以讓病人少做好多檢查,直接解決問題,能夠站在病人的角度想,也難怪謝醫師雖然年輕,卻受到病人的尊重與肯定。

一般的醫師進修的內容多半是和所學相關,但是謝醫師到日本東京大學唸的卻是醫療資訊學,博士學位研究的主題與轉診制度及醫療費有關,談到怎麼唸這麼怪的東西,謝醫師提到之所以會去唸學位,是因為實習醫師做完後對院的種種制度十分不滿,一心想改革;而選擇去日本是因為全家均為留日的,又有家人在日本,加上又考上日本文部省獎學金(相當於台灣教育部),學費加生活費全額補助兩年,家人大力支持我去唸。

其實高藥師是先認識謝醫師的父親,一個受傳統日本教育的紳士,為人謙恭有禮,在這種家庭環境薰陶下,也難怪謝醫師除了會念書相當的有人文素養;問到家庭教育對他們有什麼影響,謝醫師告訴我們,她的父母都是留日背景,對小孩的品德教育看的很重,們認為人生可以發不了大財但不能違背良心。尤其父親對子女的教育方式就像日本社會是採取責任制,自己的犯錯後果自己擔(但得獎受誇卻歸功於他成功的教育?),也因此養成家裡的小孩很早就有獨立解決問題的能力,他們很少問:該怎麼辦才好? 因為自己的人生必須要自己負責。

請教謝醫師中醫的優點為何??謝醫師談到:中醫的優點為整體性的治療,他們在乎的是陰陽實虛等的辨証論治,及季節時辰等的時間變化,因此順應天時,存乎自然順著大自然的規律養生作息,將每個人的身體當做一個小宇宙在中醫的眼中每個人是不同的;缺點是因為藥材多取自於大自然,受限於物種絕跡,或土地污染等問題,治療效果自然會打折扣,再者治療過程中變數過多,除藥材外(一樣的藥材不同地點栽種療效也會有所不同);不同人把脈以及針灸手法不同,帶治療效果也不同(一樣的穴位不同人取穴也有偏差),因此重現性也差。

這對於認為科學是必須能重現(不同時間地點不同人操作,都有同樣的效果),且可以標準化的西醫而言自然是無法接受的。西醫的優點則在擁有先進的設備,治療過程是可以標準化的(藥物是人工合成的,同一工廠出產品自然可以有一樣的品質),不同人的治療仍有一樣的療效。西醫的治療是可以針對局部病灶,大到一個器官,小至一條血管神經的處理。但同樣西醫的缺點,(或許也歸功於健保須拼量的功勞),因為分科精細,到後來像在醫器官或症狀而非醫治病人,並且過於實事求是,眼見為憑才是真的。導致對於一些無法量化或重現的醫療方法多抱持否定的態度,甚至反對病人接受這些治療。反觀現在世界上的治療趨勢都是中西醫聯合診治,台灣的醫療環境令人擔憂。

任何人都會有倦怠,問到如果能再一次選擇,會不會願意再投入醫生的行業,謝醫師的回答令人莞爾,10年前問我死都不會,現在就算明知火坑也會跳進去….為何有這樣的轉變??謝醫師提到:在十年前,每每面對死亡或希望渺茫的病人都有一種無力感,面對拯救生命的壓力常常令我想要逃避;想要選擇一條輕鬆的路。後來也真的出國避開了,之後因緣際會下選擇神經內科,又找到自己的興趣(中醫與營養學),現在非常享受興趣結合工作的樂趣。

對於謝醫師提到對營養學的研究,我們很好奇;謝醫師也提出她的看法,其實只要有接觸病人,都會被病人問到甚麼食物該吃?甚麼不該吃?剛踏入這一行我都會像老師們那樣告訴病人多多補充維生素A,B,D,E,K,吃吃維他命丸,我以為這是理所當然的;但後來慢慢發現說服不了自己,因為疑問實在太多,包括吃維他命丸就可以取代大量的天然食物嗎?那一品牌的維他命丸最適合病人吃?要吃多少量才夠?甚麼病該補充甚麼營養素?等等。
尤其當自己成為主治醫師後,對於自己的病人更是感覺有此一需要。因此我會鼓勵病人將他們所持有的保健食品帶來門診給我看,幫他們把關看他們是否有吃對他們所需要的營養,品牌成份好不好。當然遇到自己不懂的部份也會去查資料,甚至相對應的食物也會告訴病人,西醫的傳統教育是不教營養學的,更不用說食療這一塊了。一般的西醫也不碰這一塊,謝醫師也歡迎大家與她交流。

我們也希望謝醫師給後來進入這個行業的人一些建議???謝醫師給的建議是:想清楚自己要的是甚麼,如果是為了錢,現在的醫生是個肥不起來卻也餓不死的行業(將來收入還會越來越少), 趁早認清較好;如果是為了救人,醫師一雙手一輩子救的人有限(害死的可能也不少),還不如成為教育家、 宗教家以連鎖效應一個影響一個力量大;如果是為了成為專業人員或研究人員,先選其他科系(醫學系以外) 再唸學士後醫學系會比純醫學系思考方式較廣, 有助於研究之突破,起碼國外是如此。真的想不開並且有覺悟承擔孤獨者,歡迎你(妳)的加入。

如果按照謝醫師的說法,台灣目前所有的醫生可能剩下不到10%應該繼續留下來???

留下來的我無法建議,因為改變不了甚麼,我建議的對象是尚未踏入醫學系但以此為志願的學子。畢竟醫學系須讀7年,且之後又須面對專科醫師考試及訓練(3-6年)的壓力,成為專科醫師後才是真正獨立行醫的開始。面對的又是無價的生命,當一位醫師由雛鳥成為獨當一面的老鷹林林總總也須要15年,嬰兒都要唸高中了,試問人生有幾個15年? 頭洗下去,真的後悔也來不及了。更何況,成為醫師須學習的科目多半以背的居多,實在不須要太聰明的人來唸(有點浪費人才),需要的對象為高EQ,中等IQ即可。(太聰明的人最後也會因為過於勞累而變笨);想清楚再跳下來,總比先跳下來再想好多了。(這似乎是給健保的建議??)

順帶我們也問到謝醫師對醫藥分業的看法???
坦白說我認為很難落實,因為就算醫藥分業,國人的既定習慣還是沒變,看到醫師就想看病拿藥(不論有無藥師咨詢),看到藥師(不論醫院內藥局或開業藥局)就想買藥兼看病,認為醫師應兼具藥師的功能而藥師亦應兼具醫師的能力。醫藥分業乍看之下似乎保護了病人的權益,但有的時候醫師治療病人用的是藥物的副作用,而藥師並不知情,直接告訴病人藥物的作用而使病人對醫師產生誤會或是懷疑,如果病人會回診興師問罪還好,就怕從此對此醫師產生壞印象甚至列為庸醫黑名單之列。其實重要的是應培養醫師與藥師之間的默契。

如果針對目前台灣的醫藥分業,謝醫師您有何建議改善之道???
醫師、藥師、政府(衛生署)代表三者應坐下來針對醫師、藥師職責為何有一共識將其條文化並制定違規罰則,再教育給醫學、藥學系學生,政府再對一般民眾及學校宣導,對於醫師所釋出之處方籤也須限定只能為醫師所屬地域之合作藥局數家,如此才可建立醫師與藥師之默契與真正成為病人的用藥把關者。

謝醫師您對於醫師的將來有什麼樣的期許???
與其讓病人盲目地自行尋找適合自己的另類療法,我希望能有更多醫師能捨棄成見,多多接觸西醫以外的另類醫學並擷取其優點,提供病人多一種治療選擇。

您願意多談談關於自然療法(另類療法)的優缺點嗎???
優點為除西醫治療外病人可有更多選擇,對身體的副作用可能較小,缺點為目前除中醫有執照限制外,其他多數另類療法只要非侵入性不須執照就可執行,既無一審核標準更遑論治療方法標準化了,民眾選擇某位另類療法治療師多半因親朋好友介紹,風險高又無保障。西醫又鮮少人願意學習另類療法,因此無法有效評估其療效。

最後,我好奇的問到,謝醫師在行醫過程中有什麼是最難忘的事情???
謝醫師只淡淡的回答:”大概是每個病人與家屬滿足的笑臉吧”…..

延伸閱讀:謝中孚專訪二專訪三